Мониторинг центральной нервной системы

Электроэнцефалография

Показания и противопоказания

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) используют при вмешательствах на сосудах мозга, при искусственном кровообращении, также при уп­равляемой гипотонии для оценки адекватности ок-сигенации мозга. ЭЭГ-исследование в 16 отведениях, проводимое при помощи 8-каналь-ного электроэнцефалографа, изредка бывает показа­но для мониторинга глубины анестезии, так как есть более обыкновенные методики. Проти Мониторинг центральной нервной системы­вопоказаний к проведению ЭЭГ нет.

Методика и отягощения

Электроэнцефалография представляет собой за­пись электронных потенциалов, генерируемых клеточками коры мозга. Хотя можно ис­пользовать стандартные электроды для ЭКГ, все таки целенаправлено использовать серебряные чашечковые электроды, заполняемые электродной пастой. Игловатые электроды, сделанные из платины либо нержавеющей стали, травмируют скальп и име­ют Мониторинг центральной нервной системы высочайший импеданс (сопротивление); вкупе с тем их можно стерилизовать и устанавливать в области операционного поля. Размещение электро­дов на скальпе (монтажная схема)соответствует интернациональной системе "10-20" (рис. 6-32). Меж электродами существует разница электронных по­тенциалов, которая после фильтрации усиливается и передается на осциллоскоп либо перовой писчик.

Клинические особенности

Интраоперационный мониторинг ЭЭГ используют довольно Мониторинг центральной нервной системы ограниченно, так как электроэнце-фалограф занимает много места, интерпретация результатов сложна и эффективность способа под вопросом. Точность ЭЭГ непонятна у нездоровых с устойчивым повреждением мозга (на­пример, инфаркт). Конфигурации, которые соответ­ствуют ишемии мозга (к примеру, угне­тение частотной активности), могут имитироваться такими состояниями, как гипо­термия, воздействие анестетиков Мониторинг центральной нервной системы, электролитные нарушения и выраженная гипокапния. Все же обнаружение отклонений на ЭЭГ ориентирует анестезиолога на поиск вероятных обстоятельств ише­мии, что в ряде всевозможных случаев позволяет предупредить необратимое повреждение мозга.

Математическая обработка большущих массивов инфы, приобретенной при ЭЭГ (к примеру, пе­риодический анализ, апериодический анализ, спектральный анализ), позволяет упростить Мониторинг центральной нервной системы ин­терпретацию данных. К огорчению, компьютерный анализ обычно происходит во вред чувствительности.

Рис. 6-32.Отведения ЭЭГ: интернациональная система "10-20". Локализация электродов на голове определяет­ся их буквенным обозначением: F — лобные (frontalis); С — центральные (coronalis, centralis); T — височные (temporalis); O — затылочные (occipitalis); Z — срединный

Мониторы, которые обрабатывают ин­формацию, поступающую только от одной Мониторинг центральной нервной системы пары электродов, неспособны выявить очаговую ише­мию мозга. Когда по мере усовершенствования ма­тематического аппарата и вида представления дан­ных появятся более комфортные для практики устройства, интраоперационный мониторинг ЭЭГ получит более обширное распространение.

Вызванные потенциалы Показания

Интраоперационный мониторинг вызванных потенциаловпоказан при хирургических вмешатель­ствах, сочетанных с риском повреждения ЦНС (операции Мониторинг центральной нервной системы с искусственным кровообращением, ка-ротидная эндартерэктомия, спондилодез стержня­ми Харрингтона, вмешательство по поводу анев­ризмы брюшной аорты, операции на мозге). Вызванные потенциалы позволяют обна­ружить глобальную ишемию при гипоксии либо пе­редозировке анестетиков. Мониторинг вызванных потенциалов упрощает проведение стереотакси-ческих нейрохирургических операций.

Противопоказания

Хотя специфичных противопоказаний не суще­ствует, проведение мониторинга вызванных Мониторинг центральной нервной системы по­тенциалов ограничено техническими возможнос­тями (к примеру, в неких случаях нужен прямой доступ к структурам мозга), наличием обо­рудования и квалифицированного персонала.

Методика и отягощения

Мониторинг вызванных потенциалов является не-инвазивным способом оценки функции ЦНС методом измерения электрофизиологического ответа на сен­сорную стимуляцию. Более всераспространен мо­ниторинг зрительных, акустических и Мониторинг центральной нервной системы соматосен-сорных вызванных потенциалов (табл. 6-6). Ниже дискуссируются только последние из перечисленных. Краткосрочными электронными импульса­ми через пару электродов раздражают чувствитель­ный либо смешанный периферический нерв. Если раздражаемые проводящие пути не повреждены, то вызванные потенциалы будут передаваться на кон-тралатеральную сенсорную кору. Этот потенциал измеряется электродами, установленными на скальп в Мониторинг центральной нервной системы согласовании с интернациональной системой "10-20". Чтоб выявить реакцию коры, стимул по­дается неоднократно, при всем этом каждый ответ сумми­руется с прошлыми и усредняется (ответы складываются и сумма делится на число суммаций). Эта методика позволяет выделить разыскиваемый сигнал и по­давить фоновый шум. Вызванные потенциалы гра­фически представляют как изменение Мониторинг центральной нервной системы вольтажа во времени. При анализе вызванных потенциалов опе­рируют такими понятиями, как латентность(время меж подачей стимула и возникновением потенциала) и пиковая амплитуда.Ассоциируют вызванные по­тенциалы, приобретенные до и после манипуляции, со-четанной с риском повреждения мозговых структур (к примеру, при спондилодезе стержнями Харринг-тона). Определяют значимость Мониторинг центральной нервной системы выявленных изме­нений. Отягощения при мониторинге вызванных потенциалов развиваются изредка. К ним относятся электрошок, раздражение кожи и ишемия от сдав-ления в месте наложения электродов.

Клинические особенности

На вызванные потенциалы оказывают влияние не только лишь по­вреждение нейронов, да и многие другие причины. Так, анестетики оказывают на вызванные потенци­алы Мониторинг центральной нервной системы многостороннее, сложное воздействие. В общем, равновесная анестезия (закись азота, миоре­лаксанты и опиоиды) вызывает малые конфигурации, тогда как испаряемые ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, севофлюран, дес-флюран и изофлюран) по мере надобности монито­ринга вызванных потенциалов использовать не следует. Коротколатентные потенциалы в наименьшей степени подвержены действию анестетиков, чем длиннола Мониторинг центральной нервной системы-тентные потенциалы. Акустические вызванные по­тенциалы позволяют проводить мониторинг глу­бины анестезии. При мониторинге вызванных потенциалов физиологические характеристики (арте­риальное давление, температура, насыщение ге­моглобина кислородом) и глубину анестезии сле­дует поддерживать на неизменном уровне.

Устойчивое отсутствие ответа при мониторинге вызванных потенциалов является прогностическим признаком послеоперационного неврологического недостатка. К огорчению, наличие Мониторинг центральной нервной системы (сохранность) сен-сомоторных вызванных потенциалов (путь кото­рых проходит по задним отделам спинного мозга) не гарантирует обычной двигательной функции, которая определяется интактностью вентральных отделов спинного мозга (ложноотрицательные результаты). Не считая того, вызванные соматосен-сорные потенциалы, приобретенные при раздражении заднего болыиеберцового нерва, не позволяют отли­чить ишемию периферических нервишек Мониторинг центральной нервной системы от ишемии ЦНС (ложноположительные результаты). Разра­батываемые методики получения вызванных мо­торных потенциалов при помощи транскраниальной либо эпидуральной стимуляции сумеют уменьшить частоту получения неверных результатов.

Остальные виды мониторинга

Температура Показания

Общая анестезия — показание к мониторингу темпе­ратуры тела. Исключение можно сделать только для очень краткосрочных вмешательств (< 15 мин).

Противопоказания

Противопоказаний нет, хотя Мониторинг центральной нервной системы время от времени не рекоменду­ется вводить датчики в некие полые органы (к примеру, при стриктурах пищевого тракта — в пищевой тракт).

Методика и отягощения

В критериях операционной температура обычно измеряется термистором либо термопарой. Термис-торыпредставляют собой полупроводники, сопро­тивление которых прогнозируемым образом снижа­ется при нагревании. Термопара— это спайка из 2-ух Мониторинг центральной нервной системы разнородных металлов, поочередно со­единенных таким макаром, что при нагревании их температура увеличивается неодинаково и генериру­ется разница потенциалов. Разовые датчики, сконструированные как термопары либо термисто-ры, созданы для мониторинга температуры барабанной перепонки, прямой кишки, носоглот­ки, пищевого тракта, мочевого пузыря и кожи.

Отягощения при мониторинге температуры обоснованы травмой при внедрении Мониторинг центральной нервной системы датчиков (на­пример, перфорация прямой кишки либо барабан­ной перепонки).

ТАБЛИЦА 6-6,Черта вызванных потенциалов и показания к применению

Тип вызванного потенциала Стимул Способ доставки стимула Показания к применению
Зрительный Акустический Соматосенсорный Световая вспышка Щелчки либо тоновые посылки Электронный ток Очки со светодиодами Наушники Электроды Удаление опухоли гипофиза Удаление Мониторинг центральной нервной системы опухоли мосто-мозжечкового угла Операции на спинном мозге

Клинические особенности

Гипотермия, которая определяется как температу­ра тела < 36 0C,- это нередкое явление при общей анестезии и оперативных вмешательствах. Потому что гипотермия понижает метаболические потребнос­ти в кислороде, она обеспечивает защиту при ише­мии мозга либо миокарда. Вкупе с тем не­преднамеренная Мониторинг центральной нервной системы гипотермия вызывает некие вредные физиологические эффекты (табл. 6-7). Периоперационная гипотермия смешивается с уве­личением летальности у нездоровых с травмами. Пос­леоперационная дрожь сопровождается увеличени­ем употребления кислорода (которое может пятикратно превосходить потребление в покое), понижением насыщения гемоглобина кислородом и коррелирует с возрастанием риска развития ише­мии миокарда и стенокардии. Хотя Мониторинг центральной нервной системы послеопераци­онная дрожь отлично устраняется мепериди-ном (25 мг в/в), ее все таки целенаправлено избегать методом поддержания нормотермии. Риск непредна­меренной гипотермии растет у малышей и стари­ков, при вмешательствах на органах брюшной по­лости, при длительных операциях, также при низкой температуре воздуха в операционной. Центральная температура (температура кро­ви в центральных Мониторинг центральной нервной системы сосудах) обычно понижается на 1 -2 0C в течение первого часа общей анестезии (I фаза), потом в следующие 3-4 ч более посте­пенное понижение (II фаза), и в конце концов уста­навливается неизменная температура, либо равновесие (III фаза). Первоначальное существенное понижение температуры появляется из-за перераспределения тепла из теплых Мониторинг центральной нервной системы центральных отделов (к примеру, брюшная либо грудная полость) в более прохладные периферические (верхние и нижние конечности) вследствие обусловленной анестетиками вазодила-тации, в то время как утраты тепла во внешнюю сре­ду малозначительны. Вкупе с тем продолжающиеся утраты тепла во внешнюю среду приводят к после­дующему неспешному понижению температуры. В фазу равновесия Мониторинг центральной нервной системы утраты тепла соответствуют его выработке в процессе метаболизма (рис. 6-33).

ТАБЛИЦА 6-7.Вредные эффекты гипотермии

Аритмии Увеличение общего периферического сосудистого сопротивления Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина на лево Обратимая коагулопатия (нефункциональность тромбоцитов) Послеоперационный катаболизм белков и стрессо­вая реакция Изменение психологического статуса Нарушение функции почек Подавление метаболизма фармацевтических средств Нехорошее заживление Мониторинг центральной нервной системы ран (замедление репаративных процессов)

В норме гипоталамус сохраняет центральную температуру тела в очень узеньких границах (межпо­роговый просвет).Увеличение температуры тела на долю градуса провоцирует испарение и ва-зодилатацию, тогда как понижение температуры вызывает вазоконстрикцию и дрожь. Во время об­щей анестезии организм не в состоянии компенси­ровать гипотермию Мониторинг центральной нервной системы, потому что анестетики наруша­ют функцию гипоталамуса, что подавляет центральную терморегуляцию. К примеру, изо-флюран вызывает дозозависимое понижение поро­говой температуры вазоконстрикции (3 0C на каж­дый процент концентрации изофлюрана).

Спинномозговая и эпидуральная анестезия так­же приводят к гипотермии, вызывая вазодилатацию с следующим внутренним перераспределением тепла (I фаза). Не считая того, при Мониторинг центральной нервной системы регионарной анесте­зии происходят утраты тепла в окружающую среду в итоге конфигурации восприятия гипоталамусом температуры в блокированных дерматомах (II фаза). Таким макаром, и общая анестезия, и регионарная наращивают межпороговый просвет, достигая этого средством различных устройств.

Предварительное согревание в течение получаса при помощи согревающего одеяла (форсированная конвекция теплого воздуха) избавляет Мониторинг центральной нервной системы темпера­турную разницу меж центральными и перифе­рическими отделами тела, что предутверждает I фазу гипотермии. Понизить теплоотдачи (II фаза гипотермии) позволяют такие приспособления и способы, как согревающие одеяла с форсированной конвекцией теплого воздуха, одеяла с циркули­рующей теплой водой, согревание и увлажнение вдыхаемой консистенции, подогревание инфузионных смесей, увеличение температуры Мониторинг центральной нервной системы воздуха в операционной.

Рис. 6-33.Соответствующая температурная кривая при непред­намеренной гипотермии во время общей анестезии: резкое понижение температуры в течение первого часа (I фаза — перераспределение), следующее постепенное понижение в течение 3-4 ч (II фаза — утраты тепла) и, в конце концов, ста­билизация температуры (III фаза — равновесие)

Приспособления для пассивной Мониторинг центральной нервной системы изоля­ции, к примеру нагретые хлопковые одеяла, оде­яла с полостью, имеют низкую эффективность, если только не закрыть ими все тело.

Любой из методов мониторинга обладает преимуществами и недочетами. Температура барабанной перепонкина теоретическом уровне совпадает с температурой мозга, потому что слуховой канал кро-воснабжается из внешней сонной артерии. Риск травмы Мониторинг центральной нервной системы при внедрении датчика, также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим дей­ствием ушной серы, существенно ограничивают клиническое применение тимпанических датчи­ков. Ректальныедатчики медлительно реагируют на изменение центральной температуры. Назофа-рингеальныедатчики могут вызывать носовое кровотечение, но при условии конкретного контакта со слизистой определяют цент­ральную температуру с довольно высочайшей точ­ностью Мониторинг центральной нервной системы. Термистор, интегрированный в плавающий ка­тетер(катетер Свана-Ганца), также определяет центральную температуру. Корреляция меж подмышечнойи центральной температурой варьи­руется зависимо от перфузии кожи. Жидко­кристаллическая липкая полоса, размещаемая на коже, не является адекватным индикатором цент­ральной температуры во время хирургической операции. В пищеводныхтемпературных датчи­ках, нередко встраиваемых в пищеводный стетоскоп Мониторинг центральной нервной системы, нормально смешиваются экономичность, точность и безопасность. Чтоб исключить измерение тем­пературы трахеальных газов, температурный дат­чик должен быть расположен сзади сердца, в ниж­ней трети пищевого тракта. На положение датчика в этой позиции показывает усиление сердечных тонов.

Диурез

Показания

Надежный мониторинг диуреза неосуществим без катетеризации мочевого пузыря. Показаниями к введению мочевого Мониторинг центральной нервной системы катетера являются сердечная дефицитность, почечная дефицитность, тяже­лое болезнь печени и шок. Мочевой пузырь всегда катетеризируют при операциях на сердечко, аорте, сосудах почек, мозге, огромных вмешательствах на брюшной полости, также в случаях, когда ожидаются значимые наруше­ния аква баланса. Длительные оперативные вмешательства и интраоперационное введение диуретиков также служат показаниями Мониторинг центральной нервной системы к катетери­зации мочевого пузыря. Время от времени необходимость в катетеризации мочевого пузыря появляется при затруднениях мочеиспускания в палате пробужде­ния после общей либо регионарной анестезии.

Противопоказания

Следует избегать катетеризации мочевого пузыря при высочайшем риске его инфицирования.

Методика и отягощения

Катетеризация обычно производится докторами либо мед сестрами. Чтоб избежать травмы Мониторинг центральной нервной системы, при патологии уретры мочевой пузырь должен кате­теризировать уролог. Мягенький резиновый катетер Фолея вводят в мочевой пузырь через уретру и со­единяют с калиброванной емкостью для сбора мочи. Во избежание развития мочевого рефлюкса емкость для сбора мочи следует располагать ниже уровня мо­чевого пузыря. К осложнениям катетеризации отно­сятся Мониторинг центральной нервной системы травма уретры и зараза мочевыводящих путей. Острая декомпрессия переполненного моче­вого пузыря может вызвать артериальную гипото­нию. Надлобковую чрескожную катетеризацию мо­чевого пузыря пластмассовой трубкой, вводимой через толстую иглу, делают изредка.

Клинические особенности

Диурез отражает степень перфузии и состояние функции почек. Это собственного рода индикатор состоя­ния почек, системы кровообращения Мониторинг центральной нервной системы, аква ба­ланса и ОЦК. Олигурияопределяется как сниже­ние диуреза наименее чем на 0,5 мл (кг X ч), но это не совершенно корректно, потому что в реальности нор­мальный уровень диуреза зависит к тому же от концент­рирующей возможности почек, также от осмо­тической нагрузки. Содержание электролитов в моче, осмоляльность Мониторинг центральной нервной системы и удельная масса мочи по­зволяют проводить дифференциальную диагнос­тику олигурии (см. гл. 50).


monastir-lepavina-doklad.html
monastir-svv-kosmi-i-damiana-v-zochishte-doklad.html
monastiri-centri-evropejskoj-civilizacii.html